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la multirisque habitation pour les particuliers
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Nom : *     Prénom : * Adresse : Code Postal :     Ville : Pays : Téléphone :     Fax: Adresse email : *
Votre recherche d'assurance concerne un logement:	que vous habitez actuellement dans lequel vous venez d'emménager dans lequel vous emménagez prochainement dont vous êtes/serez propriétaire non-occupant
Ce logement est*	Un appartement Une maison
Il est occupé à titre*	Principal Secondaire
Nombre de pièces inférieures à 30m²*	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nombre de pièces entre 30 et 40m²*	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nombre de pièces de plus de 40m²*	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sa surface habitable est de *	m²
La surface des dépendances et annexes est*	m²
Ce logement comporte-il une ou plusieurs vérandas ou loggias ?*	Non Oui, une véranda ou loggia Oui, deux vérandas ou loggias Oui, plus de deux vérandas ou loggias
Ce logement est inhabité annuellement*	Moins de 45 jours de 45 à 60 jours De 60 à 90 jours Plus de 90 jours
Quelle est la valeur du mobilier à assurer ?*	4 000 euros 10 000 euros 17 500 euros 25 000 euros 32 500 euros 40 000 euros 47 500 euros 55 000 euros 62 500 euros 70 000 euros 77 500 euros 85 000 euros 100 000 euros 110 000 euros 120 000 euros 130 000 euros 140 000 euros 150 000 euros 160 000 euros 170 000 euros 180 000 euros 190 000 euros 200 000 euros 210 000 euros 220 000 euros 230 000 euros 240 000 euros 250 000 euros
Le code postal du logement à assurer est *
Y a-t-il un gardien dans l'immeuble ?	non oui
Cet appartement est situé	Au rez-de-chaussée Au dernier étage Etage n°1 Etage n°2 Etage n°3 Etage n°4 Etage n°5 Etage n°6 Etage n°7 Etage n°8 Etage n°9 Etage n°10 Etage n°11 Etage n°12 ou plus
Quelle est l'année de construction du logement ?	-- Sélectionnez -- Avant 1900 Entre 1901 et 1939 Entre 1940 et 1945 Entre 1946 et 1969 Entre 1970 et 1989 Après 1990 Construction neuve
Vous en êtes	Occupant à titre gratuit Locataire Copropriétaire occupant Propriétaire occupant Propriétaire non occupant Copropriétaire non occupant
Combien de personnes l'occupent habituellement ?
adultes (18 ans et plus)	1 2 3 4 5 Plus de 5
enfants (moins de 18 ans)	0 1 2 3 4 5 Plus de 5
Vous êtes :	Un homme Une femme
Date de naissance	(JJ/MM/AAAA)
Votre situation familiale :	-- Sélectionnez -- Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubin(e) Séparé(e) ou Divorcé(e) Veuf(ve)
Votre profession :	-- Sélectionnez -- Salarié cadre Salarié Commerçant Fonctionnaire Enseignant Agriculteur Artisan Chef d'entreprise Profession libérale VRP Etudiant Retraité Sans profession Recherche d'emploi

Le présent questionnaire n'engage ni le proposant, ni l'assureur.
Seul le contrat signé des intervenants constate l'engagement réciproque des parties.